O que é Ambliopia?
Do grego “amblys”, obtuso e “ops”, olho, surgiu o termo ambliopia “olho enfraquecido”. Ocorrendo nos primeiros anos de vida, a ambliopia priva a pessoa da binocularidade sem que ela perceba o problema, pois cresce com a ideia de que o mundo é como está se apresentando naquele momento, ou seja, com a visão de um ou ambos os olhos deficientes.
Ambliopia, também é conhecida como “olho preguiçoso”, é uma condição unilateral ou, raramente, bilateral na qual a melhor Acuidade Visual é menor do que 20/20 sem qualquer anomalia estrutural evidente ou doença ocular.
As causas mais frequentes são: as anisometropias, os estrabismos, as cataratas congênitas operadas tardiamente, a ptose em especial a monocular.
A ambliopia se produz já que os neurônios que se encarregam da visão deste olho não se desenvolveram por falta de uso.
A ambliopia representa uma síndrome de déficits comprometedores, e não simplesmente Acuidade Visual reduzida, incluindo:
- Sensitividade aumentada para contornar efeitos interativos;
- Distorções espaciais anormais e incertezas;
- Fixação monocular inconsistente e imprecisa;
- Baixa capacidade de localização pelo olho;
- Sensibilidade de contraste reduzida;
- Resposta de acomodação imprecisa.
A perda de Acuidade Visual na ambliopia, vai desde pouco pior que o normal (20/20) até cego funcional (20/200, ou pior).
Ambliopia funcional é desenvolvida apenas em crianças de 6-8 anos, embora possa durar a vida inteira uma vez estabelecida.
No grupo de menores de 20 anos, a ambliopia causa mais perda de visão do que trauma, ou todas as outras doenças oculares.
O Estudo de Prejuízos da Acuidade Visual, patrocinado pelo Instituto Nacional do Olho, encontrou a ambliopia como sendo a causa principal de perda de visão monocular no grupo de pessoas entre 20-70 anos, superando a retinopatia diabética, glaucoma, degeneração macular e catarata.
O que significa Período Sensível ou Crítico
Segundo estudos científicos, o período definido como sensível ou crítico é o lapso de tempo pós-natal durante o qual o córtex visual é insuficientemente lábil para ajustar-se às mudanças decorrentes da experiência visual ou de modificações no meio.
Os estímulos que se originam em pontos correspondentes das duas retinas precisam ser direcionados simultaneamente e devem fornecer a mesma qualidade de imagem para provocar uma representação comum no córtex visual. De outra forma, só as imagens fornecidas pelo melhor olho serão registradas.
O desenvolvimento cortical será distinguido por um processo ininterrupto de seleção que ocorre devido a plasticidade neural.
Define plasticidade como “a maleabilidade de conexão entre vias aferentes e a unidade cortical comum” essa conexão é sensível às mudanças advindas da experiência, que causam modificações na dominância ocular.
A plasticidade é um fenômeno normal no desenvolvimento, mas pode ser manipulada por meio de mudanças de estímulo.
Privação Binocular na Ambliopia
De acordo com alguns estudiosos, a privação binocular pode levar a ambliopia binocular.
A primeira vista, o sistema cortical, na ausência de estimulação bilateral simultânea, perde a conexão neural entre os dois olhos; nesses casos, a competição é inexistente, e a ambliopia é menos grave.
É por isso que, quando há uma situação que exige oclusão ocular em lactentes, é aconselhável ocluir ambos os olhos, mesmo que o problema esteja em apenas um deles.
O que é Período de Latência?
Durante o período de latência, os efeitos da privação não se manifestam.
De acordo com os estudiosos Hubel e Wiesel, que fizeram um estudo utilizando gatos em 1970, as influências da privação só começam depois da quarta semana de vida.
Do mesmo modo, os autores Awaya e Miyake, mostraram que a vulnerabilidade aumenta entre um e dois meses após o nascimento, até os 18 meses, diminuindo gradualmente até o final do oitavo ano de idade.
De acordo com esses autores, a privação monocular durante cerca de uma semana ou um mês logo após o nascimento provavelmente não causa ambliopia, como se verifica na blefaroptose congênita ou nas hemorragias maculares que se manifestam ao nascimento.
Alguns dados Estatísticos sobre a Ambliopia
Estima-se que de 4 a 5% da população mundial sofra deste mal e a abstinência de seu tratamento leva o paciente a um futuro sombrio, onde além da eterna preocupação com o olho são, pois na falta deste ele se encontraria cego; há ainda a falta de percepção visual periférica o que limita a sua qualidade de vida.
A polêmica sobre qual critério de Acuidade Visual deve ser adotado para a definição clínica da ambliopia tem causado confusão quanto a prevalência da ambliopia. Estimativas de prevalência podem variar substancialmente dependendo de qual critério e população são selecionados. (ex., 35% para pacientes cuja acuidade visual é de 20/30; 1,4% para 20/40). A melhor forma de estimar a prevalência na população geral, é de 2 por cento.
Ambliopia refrativa e estrábica somam a grande maioria das ambliopias. Ambliopia anisometrópica e/ou ambliopia estrábica, somam mais de 90% de todas as ambliopias.
Ambliopia isometrópica é rara, somando apenas 1-2% de todas as ambliopias refrativas. A prevalência exata da ambliopia por privação não é exata, mas também é considerada rara.
A incidência de ambliopia na pré-escola é de aproximadamente 0,4% por ano. Se a prevalência após esse período é de 2%, a incidência anual na população geral pode ser estimada assumindo que 2-3% das crianças saudáveis que nascem cada ano irão sofrer por perda visual da ambliopia.
Fatores de Risco da Ambliopia
O risco de desenvolver ambliopia está associado com estrabismo, erro refratário significativo, e condições que podem causar privações da visão por bloquear fisicamente, ou ocluir o eixo visual de um ou ambos os olhos, durante o período delicado do nascimento até os 6-8 anos de idade.
Outros fatores de risco foram identificados:
- Prematuridade;
- Baixo peso ao nascer;
- Retinopatia da prematuridade;
- Paralisia cerebral;
- Retardação mental;
- Histórico familiar de anisometropia, isometropia, estrabismo, ambliopia ou catarata congênita.
Fumar durante a gravidez, e o uso de drogas ou álcool estão associados com o aumento do risco de ambliopia e estrabismo. O risco de ambliopia também aumenta quatro vezes mais após a cirurgia do músculo extraocular, para o início da esotropia precoce.
Diagnóstico da Ambliopia
A ambliopia é diagnosticada através da avaliação das funções monoculares que são; direção visual principal e secundária, localização espacial, fixação, Acuidade Visual e funções acomodativas.
A formação e instauração de cada uma destas funções e sua plasticidade na etapa de maturação fazem com que se possa desenvolver um processo ambliogênico.
Quais os Tratamentos para a Ambliopia
Ambliopia não tratada, é um perigo importante para a saúde. O risco de cegueira é consideravelmente mais alto para o paciente com ambliopia do que para a população em geral.
A perda de visão no olho saudável é frequente durante o trauma, mas em casos de ambliopia funcional, doenças que normalmente afetam os dois olhos, atacam primeiro o olho com comprometimento funcional.
A visão normal nos dois olhos diminui substancialmente o risco de vida para lesão ocular e perda de visão incapacitada, reduzindo então o custo socioeconômico da cegueira.
O tratamento de ambliopia é justificado não somente porque melhora a visão do olho com ambliopia, e diminui o risco de cegueira do outro olho, mas também porque facilita a fusão em uma grande porcentagem de casos, os quais, em troca, ajudam a manter o alinhamento do olho. Visão binocular normal e Acuidade de Visão são requeridas em muitas carreiras que precisam da visão.
Correção Óptica
Corrigimos todas as ametropias, sejam monoculares ou binoculares. Acredita-se que a correção deve ser completa, com valores obtidos sob cicloplegia. Começa-se prescrevendo óculos para crianças com idade de 2 anos, porque, de acordo com alguns autores, os erros de refração não parecem afetar a acuidade visual no primeiro ano de vida; contudo, durante o segundo e o terceiro ano, as crianças correm o risco de adquirir ambliopia. A partir dos 2,5 anos, logo que a acuidade visual possa ser avaliada, ela é registrada com valores de refração. (PIETRO-DIAZ; SOUZA-DIAS, 2002)
A razão para corrigir anomalias refrativas com óculos ou lentes de contato é para garantir que a retina de cada olho receba uma imagem óptica clara. A correção total da ambliopia é efetiva em alguns pacientes, especialmente isométricos e anisométricos (<2D) pacientes que são binoculares.
O uso de óculos versus lentes de contato para correção óptica tem sido assunto de debate. A seleção da correção ótica envolve a consideração das vantagens relativas de cada.
Oclusão
A oclusão tem sido a base para o tratamento de ambliopia por mais de 200 anos. A razão para se usar a oclusão é que ocultar o olho bom estimula o olho com ambliopia a melhorar a entrada neural do córtex visual. É também importante para eliminar a fixação excêntrica. Ambas convenientes e econômicas, a oclusão requer o mínimo de participação no consultório. A oclusão pode ser classificada de diversas formas:
- Tipo (direta, inversa, alternada);
- Tempo (integral, parcial, mínimo);
- Oclusor (curativo, tapa-olho, óculos, lentes de contato, farmacologia induzida).
Entretanto, o não-cumprimento com a oclusão representa um fator significante em falhas por oclusão, especialmente em pacientes acima de 8 anos de idade, nos quais é comum mais de 50% de não-cumprimento.
Efeitos colaterais potenciais por oclusão incluem:
- Ambliopia de oclusão (ambliopia do olho bom) resultando em uma oclusão indiscriminada ou pouco supervisionada;
- Estrabismo precoce ou um aumento na magnitude do estrabismo;
- Diplopia precoce;
- Pouca observância devido a visão reduzida durante atividades visuais escolares ou de trabalho;
- Preocupações com aparência;
- Alergias na pele e irritações com as oclusões de curativos.
Oclusão Inversa
Sob a influência de Cuppers, utiliza-se a oclusão inversa durante anos. Cuppers recomendou o uso de oclusão inversa para o tratamento de fixação excêntrica na metade da década de 60 e no início da de 70.
Na opinião de Cuppers, o uso da oclusão direta poderia fortalecer a fixação excêntrica, ao passo que a oclusão inversa a enfraqueceria, fazendo com que se mobilizasse.
Deve-se desenhar um gráfico com as alterações da fixação. Quando ele estiver na fóvea ou ao redor dela – sendo já foveal, porém instável – mudamos a oclusão para o olho sacádio, observando que a acuidade visual estava aumentando lentamente. Chama-se este tipo de oclusão controlada, porque ela é regulada em intervalos bastante curtos, de acordo com o progresso da fixação. (PIETRO-DIAZ; SOUZA-DIAS, 2002)
Oclusão Direta
Segundo os autores, Pietro Diaz e Souza Dias, em um estudos realizado em 2002, não é aconselhada a oclusão direta, a menos que seja realizada sob estrito controle da fixação e acuidade visual. Essa precaução evita a ambliopia no olho ocluído.
Oclusão Alternada
Desde meados da década de 70, tem-se utilizado a oclusão alternada. Alterna-se a oclusão entre o olho sadio e o amblíope em sequência determinada pela idade do paciente.
Inicia-se a oclusão na idade de um ano, porque essa prática demonstrou que ainda há tempo suficiente para a alternância, procede-se da mesma maneira até os sete anos.
Uma vez que seja atinja boa acuidade visual, os dias de oclusão do olho sadio devem ir diminuindo progressivamente. Quando a acuidade visual estiver estabilizada, sugere-se continuar a oclusão do olho sadio até 3 horas por dia durante seis meses, para evitar recidivas.
O tratamento de crianças com mais de sete anos apresenta dificuldades. O sucesso é raro, porque nessa idade, o período plástico está terminando. No entanto acredita-se que esses pacientes devem ter ter uma oportunidade de correção. Pode-se tentar o tratamento com base experimental por um período que não ultrapasse três meses, depois de explicar a situação aos pacientes e a seus pais. Observa-se que o tempo para a consolidação da fixação e melhora da acuidade visual foi aproximadamente três meses.
Terapia de Visão Ativa
Terapia de visão optométrica ou ortóptica é usada para corrigir ou melhorar disfunções específicas do sistema de visão. Terapia de visão se refere ao programa de tratamento total, que pode incluir opções passivas de terapia (ex., óculos, oclusão, agentes farmacológicos) e terapia ativa.
Com tais opções de tratamento passivas como oclusão e correção óptica, o paciente experimenta uma mudança na simulação visual sem um esforço consciente.
Terapia ativa é designada para melhorar a performance visual pelo envolvimento consciente do paciente em um sequência de atividades visuais específicas e controladas, ou procedimentos que proporcionem um feedback sobre a performance do paciente.
Quando uma resposta reflexiva é alcançada, é antecipado que uma performance melhorada será transferida para outras atividades visuais não controladas, terminando por mudar o mecanismo de processamento visual subjacente.
Terapia de visão ativa para ambliopia é designada para remediar deficiências em quatro áreas específicas: Movimentos com os olhos e fixação, percepção espacial, eficiência acomodada, e a função binocular.
O objetivo da terapia de visão é remediar essas deficiências, com equalização subsequente de habilidades monoculares e, finalmente, integração do olho com ambliopia com o olho com funcionamento binocular.
Terapias de ambliopia monoculares e binoculares, ao contrário do tratamento passivo (ex., oclusão), reduzem o tempo total do tratamento necessário para alcançar a melhor acuidade visual.
A terapia monocular envolve técnicas de estimulação para melhorar a resolução de ambliopia e criar mais movimentos normais com os olhos, fixação central e acomodação do olho com ambliopia.
Porque a inibição ativa binocular é uma das etiologias subjacentes de tipos unilaterais de ambliopia, procedimentos anti-supressão são realizados sob condições binoculares ou condições no instrumento simulando condições binoculares.
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